Wyrażam gotowość do zaszczepienia się przeciwko COVID-19 w ramach rządowego programu szczepień przeciw COVID-19 w zakładach pracy. W celu umożliwienia mi przyjęcia szczepionki przeciwko COVID – 19* wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Polską Grupę Górniczą S.A. moich danych osobowych obejmujących: imię i nazwisko, numer PESEL, numer telefonu, adres – e-mail, nazwa pracodawcy, informację o zamiarze odbycia szczepienia oraz potwierdzenie przeprowadzonego szczepienia przeciw COVID-19.
Z uwagi na fakt, że przeprowadzenie szczepienia wymaga współdziałania Polskiej Grupy Górniczej S.A. z placówką medyczną, wyrażam również zgodę na udostępnienie wyżej wymienionych danych osobowych placówce medycznej przeprowadzającej szczepienia przeciw COVID-19 tj. Szpitalowi Miejskiemu nr 4 w Gliwicach sp. z o. o. z siedzibą w Gliwicach ul. Zygmunta Starego 20 (KRS nr 0000572236), w celu umożliwienia mi przyjęcia szczepionki przeciwko COVID – 19*.
Przyjmuję do wiadomości, że w dowolnej chwili mogę cofnąć powyższą zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polską Grupę Górniczej S.A., bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
*W celu umożliwienia Pani/Panu przyjęcia szczepionki dane osobowe wykorzystywane będą między innymi do zorganizowania szczepienia, sporządzenia listy osób objętych szczepieniem, zapisania osób na szczepienie, potwierdzenia przeprowadzonego szczepienia oraz podjęcia innych czynności organizacyjnych związanych z programem szczepień w zakładzie pracy w tym udostępnienia danych osobowych placówce medycznej.
Polska Grupa Górnicza S.A. spełnia obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 RODO na stronie internetowej Polskiej Grupy Górniczej w zakładce RODO, w załączniku „Szczepienia przeciw COVID-19”.